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肿瘤患者之殇“恶液质”,怎么治如何防为啥有咋评估?看完这篇你就懂

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    2017-8-24 10:59
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    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-7-26 17:01:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

    一、什么是恶液质?

    恶液质(Cachexia)又称为恶病质,是一个拉丁语名词,来源于希腊语的“Kakos(坏的)”和“Hexis(状态)意为“坏状态”(bad condition)。恶液质常伴发于慢性疾病,包括:恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。

    恶液质在恶性肿瘤患者中有很高的发病率,50%-75%的患者都会经历不同程度的恶液质。最容易引发恶病质的肿瘤包括胃癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、前列腺癌和肠癌等。

    恶液质实际上是一组消耗症状的总称,临床表现以持续性骨骼肌丢失(伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,并且不能被常规营养支持完全缓解。

    实际上,恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现,它也并不是指传统思想里的骨瘦如柴、病入膏肓。如能及时发现、干预,则治疗效果愈好。


    二、先说重点,恶液质该怎么治?

    从根本上讲治疗恶液质的最佳方法是治愈肿瘤。然而,对于在抗肿瘤治疗过程中出现进展的恶液质患者,目前指南认为进一步进行的姑息性抗癌治疗需谨慎,因为治疗有效的几率较低,并且副作用可能会导致营养水平的进一步下降。

    因此对于持续进展患者,需慎重考虑是否采用姑息抗肿瘤治疗药,不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。

    其他方面的治疗则包括药物治疗、营养治疗以及特殊营养素的运用等,参考相关指南,其主要内容简要介绍如下:

    1.药物治疗

    需在临床医生建议下实施,可运用的药物包括:促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。



    关于药物治疗,国内指南仅作B类推荐。需要指出的是,欧洲姑息治疗研究协作组2010版指南提到单独使用非甾体类抗炎药益处似乎很小,对于难治性恶液质患者,不建议使用非甾体类抗炎药。

    2.营养治疗

    由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限,目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质,包括肠内营养(EN)肠外营养(PN)的方法。指南推荐,肿瘤患者实施人工营养应首选EN;当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时,则给予 PN。

    ① 肠内营养(EN)

    肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品,途径包括口服及管饲,后者有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、 经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。

    肠内营养(EN)适用情况:



    国内指南总体推荐 :肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段,在不增加进食相关不适的情况下,可给予肠内营养。

    ② 肠外营养(PN)  

    适用情况:有营养不良的肿瘤患者,在进行化疗的同时,如果无法实施肠内营养,建议给予TPN或补充性肠外营养(SPN)。ESPEN 指南推荐 PN 用于预计生存期超过 2 个月、肠功能衰竭不能进食的患者。

    国内指南总体推荐:针对进展期肿瘤患者,PN 在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用,特别是对于难治性恶液质,PN 所带来的不良反应往往大于益处。

    需要注意的是长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期,EN或PN应从小剂量开始缓慢增加,同时采取有效措施防止再喂养综合征。

    在营养量方面,目前指南推荐肿瘤患者的能量目标需要量按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供,无条件测定时可按照25~30kcal·kg-1h·d-1提供。肿瘤患者的蛋白质目标需要量为按1.0~2.0g·kg-1h·g-1提供。

    3.特殊营养素的应用



    4.体育锻炼


    对各期恶液质患者,除营养支持外的非药物治疗,目前还推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等措施进行辅助治疗。

    体育锻炼方面建议每周不少于 5 次,每日 30~50 分钟的中等强度运动,以出汗为好。即使是卧床患者也建议进行适合的运动(包括手、腿、头颈部及躯干的活动)。肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动。


    三、如何预防恶液质?

    对于进展期肿瘤患者,无论恶液质前期或恶液质期的高危人群,均应进行营养、药物及非药物治疗,包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良,以及治疗引起营养不良的原发疾病。

    四、细细道来,为啥会产生肿瘤恶液质?



    肿瘤恶液质的病因复杂,至今仍缺乏全面的解释,总的来说,在肿瘤患者中其发生可以分为原发性恶液质和继发性恶液质两种情况。

    原发性恶液质主要见于肿瘤代谢学的改变,癌症本身产生肿瘤物质通过激活一系列的信号通路扰乱组织的正常修复,分解代谢加速,合成代谢减慢,导致组织丢失。

    继发性恶液质主要见于进食障碍、摄入不足导致的营养不良,常见的是纳差和呕吐,口腔溃疡导致的局部疼痛,化疗药物引起的味觉嗅觉的改变,腹泻或是便秘,还有机械性梗阻,如肿瘤阻塞食管。

    讲的通俗点,大致类似于一班坏人到你家中,吃你的喝你的用你的,还不计划生育,父生子,子生孙,子子孙孙无穷无尽(肿瘤生长增殖耗能),然后这班孽子孽孙,不但吃霸王餐,还到处捅篓子搞破坏,今天拆个墙,明天揭个瓦,搞得家无宁日(破坏机体正常功能),家庭营生日子难以为继。


    五、恶液质有哪些特点?



    恶液质的三个最重要的特点为:骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。

    其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现,骨骼肌是人体重要器官,骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%,在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。

    骨骼肌消耗是肿瘤患者及癌性恶病质的重要特征,它会导致蛋白质合成减少和分解增加,损伤组织和器官功能,使得患者生活质量严重下降,增加并发症发生率和病死率。



    骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力,上图为ESPEN指南推荐的骨骼肌界定值测定方法及正常数值范围。研究显示骨骼肌含量低于上述界值的肿瘤患者,病死率、手术并发症发生率及各种抗肿瘤治疗的不良反应发生率将明显增高。

    六、恶液质的分期

    恶液质根据其临床表现不同可分为:恶液质前期、恶液质期、恶液质后期。



    需要说明的是,并非所有的肿瘤患者都经历这三个阶段。肌肉丢失是恶液质最核心的特征。由于精确测量体成分较难开展,因此临床将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。

    七、恶液质的分级

    恶液质不仅要分期,还需要进行分级。恶液质的分级即恶液质的严重性,包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度,以及初始储备。

    ▲ ESPEN指南体重下降分级方案

    例如 :同样是 BMI 值减少5kg/m2,初始 BMI为22kg/m2患者的恶液质较 BMI 为 35kg/m2的要严重。另外,同样的 BMI 和丢失程度,相比于肌肉群正常的患者,伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。


    八、肿瘤恶液质如何进行评估?



    诊断恶液质后要进一步评估如下三个方面 :体重丢失(包括肌肉量及力量)、摄入量(包括厌食情况)以及炎症状态,尤其应重视对摄入量的评估。只有评估这些表型后,才能进行相应的针对性治疗。

    目前国内外指南都推荐运用:

    病人提供的整体营养状况评价量表(PG-SGA),作为恶液质患者的营养评估。

    厌食/恶液质治疗功能性评估问卷(FAACT)作为厌食症/恶液质治疗的功能性评估。   

    九、小结

    好了,啰里巴嗦讲了一堆,相信大家对肿瘤恶液质有了一定的了解了吧。总体而言,查阅文献的之后,界哥发现这是一个常见,但又不是特别好处理临床状况。

    肿瘤恶液质就像一个幽灵一样,伴随肿瘤而来,它幽暗的身影潜伏在肿瘤疾病过程中,若隐若现,侍机而动,不出现则皆大欢喜,一出现则给病人身心的负担,也给临床工作者治疗肿瘤带来了更多的困难,令人别样忧愁。

    也许就像目前大多数文献所寄望的那样,恶液质的治疗,需要多学科联合治疗方案的制定和开展,肿瘤内科、外科、营养支持、心理干预等协同工作,共同面对及早干预方能让逝去的脚步走得更慢一些。


    本文来源:医学界肿瘤频道、丁香园肿瘤时间

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