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[其他] 小细胞肺癌患者家属必读

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发表于 2015-10-9 09:24:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 大为父小细胞 于 2018-1-26 09:34 编辑

小细胞肺癌患者家属必读(2016、7修订)
大为

老实说,真的不希望你打开本文。打开了,说明你家人罹患重症,很不幸。但如果你在家人确诊后很短时间内读到本文,你又是幸运的。朋友,不再罗嗦,暂且忍住悲痛,戒除矫情,仔细品读,按我的引领去做吧,有章有法地去决战小细胞!
一、总体了解一下小细胞肺癌特性
小细胞肺癌(SCLC)是一种侵袭性疾病,在所有肺癌中占比约15%,分化程度低,恶性程度高,倍增时间短(即进展很快),不采用化放疗治疗的情况下,预后很差,平均3-6个月左右;但小细胞另一特点是对化放疗非常敏感,即通过化放疗治疗效果非常好,初期客观缓解率远高于其他肺癌,因而采取规范的化放疗治疗,可以大大提高患者生存时间;小细胞肺癌的第三个特点,正是基于初期化放疗效果好而表现出来的,即后期复发(进展)率较高,因此总体情况不容乐观,5年(以上)生存率仅为6%左右,言外之意,大部分(约94%)的患者经化放疗治疗后总生存期在0.5-5年之间。

二、全面了解一下家人的病情
1、是否确诊为小细胞肺癌:凭证是免疫组化病理报告,如果没有免疫组化,尽快去做。
2、了解转移情况和分期。
一般建议进行全面检查,尽量了解以下情况,否则建议医生补充检查项目,这对于下步治疗指导及预判很重要:肺部病灶情况,病灶尺寸,单发还是多发;淋巴结转移情况,有无淋巴结转移,肺门、支气管淋巴结,隆突、纵膈淋巴结,锁骨上窝、颈部、腹膜后淋巴结等转移情况;其他部位转移情况,有无脑转、肝转、骨转、肾转、肾上腺转、胰腺转等。
根据原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况,进行TNM分期或进展阶段分期(详阅后附NCCN临床指南)。TNM分期为I期的可以从手术中获益,占比不到5%;I-III期(任何T,任何N,M0,排除T3-4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况)为局限期(LD),总占比约1/3;IV期(任何T,任何N,M1a/b)或者T3-4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况属于广泛期(ED),总占比约2/3。
详细的TNM分期对于下步治疗意义很大,普遍意义上讲越早期的预后越好,局限期好于广泛期。
3、血液及其他检测项目指标情况:血常规、肝肾功、肿瘤标志物、电解质等情况,痰检、便检情况等。
4、病人体力状态情况,是否有其他相关疾病,这对于预后很重要。部分医院会对患者进行PS评分,PS评分0-1的,预后相对乐观,PS评分3-4的,预后较差。(PS评分附后)
   以上术语中有不明白的,别急,先通读完再说,后有相关参阅资料。

三、一线治疗方案(即确诊后第一次综合治疗方案)
只要确认了小细胞病理,不管哪种情况,均建议尽早开始化疗,因其恶性程度高,进展快,千万不要因为择院、择专家或其他任何原因而耽误治疗,更不要迷信中药和偏方,否则日后你定会为你的行为后悔!在上了首次化疗控制肿瘤进展的情况下,再来细致研究下步治疗方案。小细胞肺癌治疗有国际通行的NCCN临床实践指南,不要迷信名医院或名专家,没有比指南再好的专家了――这点不同于其他类型的癌症。
1、局限早期的:指南指出I期即T1-2N0M0期患者(周围型的)手术有意义,个人认为II期周围型的也可能从手术中获益(目前已有国外机构进行过临床对比,确认了这一观点),手术+化疗;术后发现超期的(术后发现有淋巴结转移的情况)或手术无法切除干净的情况,手术+放疗+化疗;总化疗次数最多4-6周期。需要说明的是,淋巴结清扫和自检送检判断转移情况是手术中至关重要的一环。
2、局限期不能或不宜手术的:化疗+放疗+化疗,其中,放疗最好于第一二周期化疗后介入(指南:于化疗后1个月内介入),相对于第三四五六周期化后介入放疗的,越早介入放疗越好,听医生安排是否同步放化疗(能耐受的,同步化放疗为标准方案),不能同步的序贯治疗;总化疗次数最多4-6周期。
3、广泛期的:以化疗为主,总化疗次数最多4-6周期。在化疗控制了远端转移的情况下,看是否有放疗机会。
4、小细胞脑转移治疗:根治积极治疗:全脑放疗+局部加量;姑息治疗:全脑放疗或局部立体定向放疗。治疗时机,由医生在化疗过程中择机介入。
在经过化放疗治疗达到CR(完全缓解)或PR(部分缓解)的情况下,未脑转的患者遵守医嘱或自行决策是否进行脑预防放疗(PCI)。
一线化疗方案一般为EP、CE方案,部分广泛期的也有用IP、IC作为一线化疗方案;放疗方案分普放、三维适形放疗(较多采用)、调强放疗等,放疗可有效大大降低复发率。
一线治疗讲求紧凑、足量!化放疗会对患者血象产生打压,为了保证顺利完成,化放疗期间要注意补充营养,主要围绕升白细胞这个任务,主要手段可以网查,常用的有升白粥、速愈素、鱼鳞汤、五红汤、牛尾、牛筋、泥鳅、黄鳝骨、蚕蛹等,其中升白粥口碑最好(阿胶:西洋参:糯米:大枣=15克:1克:15克:15克,每天一付熬粥,阿胶可酌情减量)。轻微贫血可以吃阿胶喝铁元等,见仁见智,不再赘述。
5、截至目前,还没有针对小细胞肺癌的有效靶向药物临床,包括PD1、ROVA-T暂都没有确切的令人期待的临床结果。有非权威统计数据显示,PD1对小细胞肺癌二三线治疗有一定有效率,约10-20%左右;但缓解时间上并不理想,以某群为例,应用且有效的患者中,最短的仅二个月左右,较长的截至17年3月超过半年;过高的价格致其性价比较差(O药年化费用五十万左右,K药则更高,接近二倍)。ROVA-T 的相关资料、渠道、临床将更晚,已有某实验结果也不理想(具有DLL-3高表达的患者治疗周期平均7.6月, DLL-3低表达的患者治疗周期仅平均2.9月),希望是我断章取义了。相关最前沿的信息,可点击链接http://www.51qiji.com/thread-45455-1-1.html?_dsign=80c34831进行了解。

四、小细胞脑转移治疗:

小细胞肺癌脑转移患者预后较差,不治疗者平均生存期仅为4周左右,患者多死于颅内高压引起的脑疝及脑干受压。——摘自《小细胞肺癌》
随着综合治疗的进展,小细胞肺癌患者生存率的提高,发生脑转移的概率也在增加,特别是治疗后长期生存的患者中,脑转移的发生率更高。如生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%,而脑作为首个转移部位者占45%。发生脑转移的患者,不仅生存时间短,全脑放后中位生存期仅4-6个月。——摘自《小细胞肺癌》
小细胞脑转,规范治疗措施为:全脑放疗20次*2GY或10次*3GY之后,依据病情给予病灶行立体定向放疗(SRS)局部加量,对于多发转移瘤且因病灶数较多不宜用X刀或伽马刀补量照射者,可全脑放适当增加到50GY。
总之,对于单发转移或转移数少的,全脑放疗加X刀或伽马刀补量较比单纯全脑放疗,更能增加脑转移癌的控制率,延长生存期及生存质量。而多发脑转移癌,虽不能明显增加生存时间,但也能提高脑转移癌的局部控制率和生存质量。——摘自《小细胞肺癌》并略精简。
因以往行放化疗有效,小细胞肺癌原则上不单独使用立体定向放疗,而是与全脑放疗联合使用。但对于一些一般状态较差,无法耐受全脑放疗的患者,或者为全脑放疗后复发或者新发的病灶,可予以立体定向放疗局部照射,仍可达较好的局部控制率。而对于全身扩散病情发展快的病人,或多个病灶(4个以上)及直径大于4CM的病灶应避免使用。——摘自《小细胞肺癌》并略精简

五、空窗期采取的支持措施(个人建议,仅供参考)
经过一线治疗后,部分患者会达到CR或PR,从而可以进入治疗空窗期,这是良好预后的开端。空窗是治疗空窗,而非不作为,需要采取相应措施提高和重建免疫力,防止进展或复发:
1、中药扶正:一线化放疗后,患者各器官功能必然受损,要想有良好预后,一定要对身体进行扶正,中药熬制麻烦的话,可服用中成药,常用中成药包括参芪、贞芪类等中成药,或参莲胶囊等,为防止跑偏,建议经常轮换着吃。另化疗会造成钙流失,可酌情服用补钙药物。
2、其他扶正食(药)材:也有患者常期服用虫草(性价比较差,慎选),海参、铁皮石斛、破壁灵芝孢子粉、松葺等食材或中药材。可以全选也可以单选。
3、胸腺法新提高免疫力:有患者长期注射胸腺法新以提高免疫力。胸腺法新的主药品牌有日达仙、迈普新、基泰、和日四种,价格分别约500元、120元、80元、50元左右,效果差不多。
4、推荐郭林气功:口碑不错,长期坚持练习郭林气功长期稳定的案例已经不在少数,全国各地都有郭林气功学习班。不要臆断,我曾经也不信,但实践是检验真理的标准,案例第一。
5、生物免疫疗法:曾经是打破传统宿命的新希望,在癌负荷极低的情况下,有经济条件的可以尝试,但是2016年薄田系事件已让全国大部分生物免疫治疗关停。
6、服用鸦胆子油:鸦胆子油是一种可入脑的广谱化疗药,化疗期间或空窗后有些医生会推荐服用。本人根据其药理结合少数正面案例,猜想长期服用鸦胆子油或可以预防脑转移的发生及脑转治疗后延缓或预防复发,目前本人正在做临床随访。是否服用,请遵医嘱。
7、其他:适度锻炼,心情乐观,吃好喝好睡好,这很重要,是良好预后的必要条件。
8、预防永远大于治疗,空窗期的措施实际上就是一种预防病情复发或进展的手段。

六、二三线治疗(一线治疗后复发的治疗)
1、治疗原则:一线化疗过程中肿瘤仍然进展的,属于原发耐药;一线化疗结束即空窗后3个月以内复发或进展的,属于继发耐药,超过3个月复发或进展的属于敏感耐药。每一种情况NCCN指南均分别有相应的治疗方案,即为二线治疗方案。二线治疗如果还无效或治疗后一段时期后再次复发,则进入三线治疗。截至目前,三线治疗没有药物和方法,只能试药。
2、个人观点和建议:二线、三线治疗,要一化一评估,方案有效的话,不建议多化,尽量不要超过三次,见好就收,但收不代表不作为,要同时想尽一切办法摆脱对化疗的依赖,手段就是继续采取以上空窗期支持治疗措施,这点是我们唯一有主动权的,也是预后好坏可能的拐点。众多案例告诉我们,二三线宜见好就收,化化不休的结果就是越来越离不开化疗,从而必将钻入过度治疗的死胡同。

七、需要学习的宝贵资料或手段:
1、加入小细胞肺癌交流群,比较好的群有:因爱永远 1 小细胞肺癌 57426395;小细胞肺癌规范治疗群515242831等
2、通读详读《小细胞肺癌NCCN临床实践指南2014年中文译版》,和NCCN2016补充版,2015版的如果英语水平好或有中文版,一并参阅。来源:网搜或见以上群共享文件
3、通读《中国原发性肺癌诊疗规范(2015 年版)》。来源:网搜或见以上群共享文件
4、经常浏览51奇迹网,其中有专门的小细胞肺癌板块,宝贵的案例和经验教训,值得你长期关注。来源:网搜或群友发送的链接。
5、购买《小细胞肺癌》(程颖、孙燕、吴一龙著)一书,认真学习。来源淘宝。
以上资料足够了,你的精力有限,不要做无谓的付出。

八、关于预后(指预测疾病的可能病程和结局)
这是个沉重的话题,但相信也是新手们最想了解的话题,请参阅以上资料,在此简单地重申一遍:不采用化放疗治疗的,预后极差,不管什么分期,预后3-6个月左右;经过化放疗标准治疗,可大大提高患者生存期,广泛期的视广泛程度,约有50%左右的患者生存期会超过1年,从而总生存期介于1-5年之间呈不均匀分布,5年以上生存期的较少,截至发稿日奇迹网上有限的案例中有2例广泛期患者分别已超过5年、10年;局限期的,2年以上生存率约占50%左右,5年以上生存率可达局限期总数的20%左右,部分患者可以治愈,达到长期生存。
另外,以下资料供患者或家属参考:关于预后因子,据有关资料,公认的预后因子即良好预后因素包括良好的体力状态、女性患者、局限期疾病、血清乳酸脱氢酶正常;尚不一致的预后因子包括很少的转移病灶、没有胸腔积液、没有脑转移、没有肝转移、年龄〈40岁、血清钠离子浓度正常、肝功能正常等;淋巴结转移情况与预后的关系,有四家医院临床报告(报告年份1977-1985年)数据显示,无淋巴结转移、肺门淋巴结转移、纵膈淋巴结转移的情况分别对应的平均5年生存率分别约为50%、30%、10%,可见淋巴结转移情况与预后密切相关,这也是上文中提到手术中“淋巴结清扫和自检送检判断转移情况是手术中至关重要的一环”的原因,引用的资料中提到,“淋巴结清扫在小细胞肺癌的治疗中是至关重要的一环”。
同时我想提醒部分家属,面对这样一个灾难性顽迹,痛苦是难免的,但需要保持理性和克制,感情用事永远不解决问题。部分患者发现时已经身体多发转移、肿瘤巨大、体质极差,属于末期的情况;部分患者在经过艰苦的一二三线治疗后,仍然出现全面复发转移的,基本上没解了。这几种情况,希望家属正视现实,以减少患者痛苦为原则,保守治疗吧。回天无力,不如随缘,让亲人脱离痛苦,放自己一条生路。
当然,个例永远存在,选择在个人。对于晚期多发转移的情况,通过其他的措施好转的个例也不是没有:比如,有4例晚期患者在化疗无效或不想继续化疗的情况下服用华蟾素出现好转,病情在较长时间里表现为好转稳定;当然,也有不少人无效。我认为,在预料到常规治疗病情会继续恶化,或不甘于向命运投降、下定不成功则成仁的决心的情况下,择机采取非常手段,也不失为一种打破宿命的明智之举,起码这种破釜沉舟的尝试,勇气可嘉。

九、关于脑预防(PCI)的个人观点(仅供参考,篇幅所限,不再展开论述)

做PCI很微小的意义在于:对于检查看不到的早期脑潜伏灶,可以尽早杀灭,因而比不做PCI通过检查发现转移灶的情况早治疗了几个月,但对于总生存期没有多大影响;同时,做PCI后一段时期内可以避免因疏忽脑部检查而耽误了对脑转的及时治疗。
但是做PCI的坏处主要是:不管有无早期脑潜伏灶,对于PCI后身体其他部位癌肿控制不力的患者,发生脑转的概率仍然很高,但因为PCI的原因而必将影响对脑转的治疗,毕竟PCI剂量不足;对于没有早期脑潜伏灶且后期身体其他部位控制较好的患者,白白承受了PCI的副作用,影响脑部功能和生活质量,并且脑预防放疗所产生的神经毒性对于有长期生存可能的患者的预后不利。更重要的是,脑部全脑放疗有个终身剂量,患者只有一次全脑放的机会,再脑转后只能采用立体定向放疗姑息处理。这唯一的一次全脑放机会,是放在脑预防阶段,还是放在脑转后,都是需要患者及家属认真考虑的。
基于以上基本原理,关于是否脑预防,对各种错综复杂的情况下是否应该脑预防,个人建议如下:
1、部分人不建议脑预防:这是在理论分析的基础上,从个性化治疗的角度来考虑的,且适用于那些分期肯定、经过规范治疗且治疗效果较好、有长期生存可能的I、II期患者,以及部分治疗效果较好、深入理解以上原理的III期患者。这部分患者可以选择不做脑预防,但要定期随访:空窗第一年每二三个月检查脑核磁,第二年时间可拉长,如发现脑转,及时根治方案施治。
2、除外的情况,听从医生建议吧,让做就做,没让做就不做。再展开阐述一下:
2.1纠结性格的,不做脑预防的话太纠结难受了,那就做吧,做了就消停了。
2.2小细胞恶性程度高、复发率高,且小细胞极易脑转(生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%),大部分III期及IV期患者的预后很难超过2年,这是残酷的临床现实。所以,这部分患者不如放弃侥幸直面现实,在符合条件的情况下果断行脑预防放疗,起码大大降低了日后脑转成为生存短板,或日后颅外复发而脑转成为雪上加霜因素的风险。
权威专业论著《小细胞肺癌》指出:“循证医学的I类证据已经证实了PCI能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率,并能延长患者生存。因此,对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到CR或PR的患者,应该推行PCI,因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是,接受PCI的小细胞患者中,仍有三分之一会出现脑转移,这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到50%,预计生存期仅为4-6个月。”
3、进一步释疑——为什么临床大数据支持脑预防,而我用以上方法得出的结论是相反的?
“循证医学的 I 类证据已经证实了 PCI 能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率,并能延长患者生存。因此,对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到 CR 或 PR 的患者,应该推行 PCI ,因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是,接受 PCI 的小细胞患者中,仍有三分之一会出现脑转移,这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到 50% ,预计生存期仅为 4-6 个月。”

为什么临床大数据支持脑预防?是因为大部分患者不做脑预防后,却又耽误了二三个月一次的脑核磁检查,等脑部有症状了肿瘤已经很大了,再脑放预后也就差了。比对来看,大数据上自然不做脑预防的预后不如做脑预防的。

但是,如果大家选择不做脑预防,并加强随访检查,发现脑转及时治疗,那么,我相信结论会改写,即大数据上应该是不做脑预防更有利。理由是,首先,“生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%”,反过来说,有 20-50% 的患者不会脑转,如果这部分人做了脑预防,就影响了生存质量(神经毒性),影响了体质(免疫力),进而影响了预后。再者,对于那些免疫力较差(肿瘤细胞较顽固)且已有了早期潜伏的患者,因事先无法确知有潜伏而以脑预防剂量进行预放,在行PCI后患者中有三分之一后期仍然出现脑转移,在很大程度上应该是由于脑预防剂量不足的原因。

十、结语:
本文仅供新确诊患者或家属快速入门作参考,个人观点,概不负责,水平有限,错误难免,敬请指正。
祝早日康复!

附件:(详后)



                                                                                                          二O一五年十月八日
                                                                                                         二O一六年七月、九月修订


解剖分期/预后组
隐匿期        Tx        N0        M0
0期        Tis        N0        M0
Ia期        T1        N0        M0
Ib期        T2a        N0        M0
IIa期        T2b        N0        M0
        T1        N1        M0
        T2a        N1        M0
IIb期        T2b        N1        M0
        T3        N0        M0
IIIa期        T1-2        N2        M0
        T3        N1-2        M0
        T4        N0-1        M0
IIIb期        T1-2        N3        M0
        T3        N3        M0
        T4        N2-3        M0
IV期        任何T        任何N        M1a
        任何T        任何N        M1b
                        
TNM定义
T        原发肿瘤
Tx        原发肿瘤不能评估;或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤
T0        没有原发肿瘤的证据
Tis        原位癌
T1        原发肿瘤≤3CM,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管近端(即没累及主支气管)
        T1a原发肿瘤≤2CM
        T1b原发肿瘤>2CM,≤3CM
T2        肿瘤具有以下任一特征:肿瘤>3CM,但≤7CM;累及主支气管,但距隆突≥2CM;侵犯脏层胸膜(PL1或PL2);伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但未累及全肺
        T2a 肿瘤最大径>3CM,但≤5CM
        T2b 肿瘤最大径>5CM,但≤7CM
T3        肿瘤>7CM或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包壁层;或肿瘤位于距隆突2CM以内的主支气管,但尚未累及隆突;或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。
T4        任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突;同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节
*任何大小的非常见的表浅播散的肿瘤,只要其浸润成分局限于支气管壁,即使临近主支气管,也定义为T1a
N        淋巴结转移
Nx        区域淋巴结不能评估
N0        无区域淋巴结转移
N1        转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括直接侵犯
N2        转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结
N3        转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
M        远处转移
Mx        远处转移不能评估
M0        无远处转移
M1        有远处转移
        M1a对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节;胸膜结节或恶性胸腔(或心包)积液
        M1b 远处转移
*大多数肿瘤患者的胸腔积液(以及心包积液)由肿瘤引起。但是有极少数患者多次细胞学病理学检查肿瘤细胞均呈阴性,且积液为非血性液。如综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时,积液将不作为分期依据,患者应归类为M0
                        
小细胞肺癌定义包括2个阶段
局限期        AJCC(第7版)I-III期(任何T,任何N,M0)可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中
广泛期        AJCC(第7版)IV期(任何T,任何N,M1a/b),或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中

体力状况评分 (performance status, PS )
ps评分是体力状况评分,反应肿瘤病人生存质量的。
分为5级:
0级活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。
1级能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。
2级能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动。
3级生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4级卧床不起,生活不能自理。
5级死亡。


排列组合法告诉你不要做脑预防 青岛大为

因为脑部与肺部是两个相对独立的治疗空间,但又有一定关联,所以对于是否脑预防(PCI)的诠释比较复杂,可以分可能的情况用排列组合方法来厘清。尽管事前不可能确知,但局限期患者无非有四种情况,我们针对每一种具体情况来分析后,结论自然就清晰了:

一、情况1,肺部稳定,脑部也没潜伏,且一直没有转移复发的可能。在局限期总占比10%以内。
这种情况做PCI显然是错误的,一是生存质量下降,二是神经毒性缩短预后。
结论:不做。

二、情况2,肺部稳定,脑部有潜伏,且肺部一直没有转移复发的可能。在局限期总占比20%以内。
这种情况做PCI后有两种可能:一种可能是长期生存,另一种可能是做PCI后一定时期(A个月)后复发。对两种可能的情况分别分析如下:
1、做PCI后长期生存的,是因为PCI消灭了脑潜伏,从而实现了长期生存。这种情况下,不做PCI也是可以的:加强了检查,二三个月内发现小灶,由于早发现早治疗,且采用了根治剂量,自然也可实现长期生存。所以此种情况做与不做都可,而且这种情况也是唯一的PCI适应症。
2、做PCI后一定时期(A个月)后复发的,由于这种情况的假定前提是肺部稳定,因而这种复发是由于脑部癌细胞顽固的原因,也可能与PCI的剂量不足有关。那么不做脑预防但早发现早治疗更合理,由于采用根治剂量,可减少再度复发的几率,即使由于脑部癌细胞顽固而复发,从治疗到复发的时间也会大于A个月。所以此种情况不做为宜。
综上,结论:不做,前提是勤检查,空窗第一二年二三个月一次脑核磁检查。

三、情况3,肺部状态不稳,脑部没有潜伏,但肺部癌细胞可能上行至脑引发血行或淋巴转移,在局限期总占比30%左右。
1、假如虽然肺部不稳,但一直没有引起脑转。那么做PCI显然是错误的,甚至可能因为打开了血脑屏障,增加转移风险。
2、由于肺部不稳,A个月后癌细胞上行引发脑转。空做PCI之后,在A个月后再脑转(PCI放疗的滞后作用忽略)后生存期便被锁定,在此按6个月假定(参考《小细胞肺癌》后附资料),那么一线空窗后生存期为A+6个月。而不做PCI,也是A个月后脑转,早发现早治疗, B个月后可能会再脑转,再脑转后生存期也被锁定在6个月,那么一线空窗后生存期为A+B+6个月。多出来的这B个月,可能会是3个月,也可能是长期。差别就是这么大!这种情况做PCI吃亏最大!
综上,结论:不做,前提是勤检查,空窗第一二年二三个月一次脑核磁检查。

四、情况4,肺部状态不稳,脑部已有潜伏,且肺部癌细胞可能再次上行至脑引发血行或淋巴转移,在局限期总占比40%左右。
1、做PCI后,脑部可能会就此稳定,那不做PCI二三个月后发现后再脑放,也会稳定,不再赘述。即做不做都可。
2做PCI后A个月后再脑转(PCI放疗的滞后作用忽略),如因肺部癌细胞活跃再脑转,再脑转后生存期便被锁定,按6个月假定,那么一线空窗后生存期为A+6个月。不做PCI,二三个月后发现脑转,脑放治疗A-2个月后再脑转(脑放冶疗的滞后作用忽略),如因肺部癌细胞活跃再脑转,再脑转后生存期便被锁定,按6个月假定,那么一线空窗后生存期为2+A-2+6=A+6个月。二者相同,即做不做都可。
综上,结论:不做,没多大意义。

五、广泛期的参考以上局限期情况考虑。如果空窗后肺部肿瘤有短暂活跃期,此时恰好在做PCI或脑放疗,阻止了脑转发生,那是运气,这种阴差阳错的情况造成的差异没有分析意义。

试问,除了以上几种情况,还有其他情况吗?你家是哪种情况呢?

六、结论:

综上所有,关于是否脑预防,因为逻辑分析起来比较啰嗦,也可能会存在表达上的不到位,很多人没能力或没耐性深入思考,所以对各种错综复杂的情况下是否应该脑预防,还是看得一头雾水。结论如下:

1、不建议脑预防,纯粹是在理论分析的基础上,从个性化治疗的角度来考虑的,且适用于那些分期肯定、经过规范治疗且治疗效果较好、有长期生存可能的I、II期患者,以及部分治疗效果较好、深入理解脑预防与否的原理的III期患者。这部分患者可以选择不做脑预防,但要定期随访:空窗第一年每二三个月检查脑核磁,第二年时间可拉长,如发现脑转,及时根治方案施治。

2、除外的情况,听从医生建议吧,让做就做,没让做就不做。再展开阐述一下:
2.1纠结性格的,不做脑预防的话太纠结难受了,那就做吧,做了就消停了。
2.2小细胞恶性程度高、复发率高,且小细胞极易脑转(生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%),大部分III期及IV期患者的预后很难超过2年,这是残酷的临床现实。所以,这部分患者不如放弃侥幸直面现实,在符合条件的情况下果断行脑预防放疗,起码大大降低了日后脑转成为生存短板,或日后颅外复发而脑转成为雪上加霜因素的风险。
权威专业论著《小细胞肺癌》指出:”循证医学的I类证据已经证实了PCI能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率,并能延长患者生存。因此,对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到CR或PR的患者,应该推行PCI,因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是,接受PCI的小细胞患者中,仍有三分之一会出现脑转移,这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到50%,预计生存期仅为4-6个月。“



3、进一步释疑——为什么临床大数据支持脑预防,而我用以上方法得出的结论是相反的?

“循证医学的 I 类证据已经证实了 PCI 能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率,并能延长患者生存。因此,对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到 CR 或 PR 的患者,应该推行 PCI ,因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是,接受 PCI 的小细胞患者中,仍有三分之一会出现脑转移,这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到 50% ,预计生存期仅为 4-6 个月。”

为什么临床大数据支持脑预防?是因为大部分患者不做脑预防后,却又耽误了二三个月一次的脑核磁检查,等脑部有症状了肿瘤已经很大了,再脑放预后也就差了。比对来看,大数据上自然不做脑预防的预后不如做脑预防的。

但是,如果大家选择不做脑预防,并加强随访检查,发现脑转及时治疗,那么,我相信结论会改写,即大数据上应该是不做脑预防更有利。理由是,首先,“生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%”,反过来说,有 20-50% 的患者不会脑转,如果这部分人做了脑预防,就影响了生存质量(神经毒性),影响了体质(免疫力),进而影响了预后。再者,对于那些免疫力较差(肿瘤细胞较顽固)且已有了早期潜伏的患者,因事先无法确知有潜伏而以脑预防剂量进行预放,在行PCI后患者中有三分之一后期仍然出现脑转移,在很大程度上应该是由于脑预防剂量不足的原因。



参考资料:“随着综合治疗的进展,小细胞肺癌患者生存率的提高,发生脑转移的概率也在增加,特别是治疗后长期生存的患者中,脑转移的发生率更高。如生存2年以上的患者中,脑转移的发生率可高达50%-80%,而脑作为首个转移部位者占45%。发生脑转移的患者,不仅生存时间短,全脑放后中位生存期仅4-6个月。”“循证医学的I类证据已经证实了PCI能够降低局限期小细胞肺癌脑转移的发生率,并能延长患者生存。因此,对经治疗后包括手术加化疗或放化疗联合治疗达到CR或PR的患者,应该推行PCI,因为这部分患者最有可能获得长期生存。但是,接受PCI的小细胞患者中,仍有三分之一会出现脑转移,这部分患者接受再程头部放疗的有效率不到50%,预计生存期仅为4-6个月。”——摘自《小细胞肺癌》





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发表于 2017-1-13 20:44:53 | 显示全部楼层
谢谢版主,很不愿意来这里,但是天不如人愿,希望父亲能够好转
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 楼主| 发表于 2015-12-21 11:32:13 | 显示全部楼层
本帖最后由 大为父小细胞 于 2017-4-19 09:56 编辑

小细胞肺癌治疗中混小或其他类型内分泌癌的判断
青岛大为
对于小细胞肺癌的确诊,医生一般依据细胞生物学特征(细胞形态)和免疫组化(相关指标的阴阳性)来判断。但是很多被判断为小细胞病理的患者,用典型的小细胞化疗方案进行头几周期化疗,效果却很不明显,部分甚至进展,这不符合“典型小细胞肺癌对化疗敏感”这一概率上的事实。很多患者对此疑问重重焦急难抑,医生却含含糊糊,或者因水平有限直接就以“难治型小细胞”来搪塞,而小细胞肺癌中有少部分为“难治型”这一认识竟也成为主流认识。有此困惑的患者家属囿于专业壁垒,面对医生的不作为或乱作为,徒剩痛苦、无奈、愤恨和认命。下面我就我对这方面的认识简单概括一下,希望能给大家以启发:
一、        对免疫组化的认识
我认为,肿瘤的成分非常复杂,而当今医学还不够发达,用免疫组化分析来判断病理仅仅是着眼于冰山一角看全局,因而只能是大致判断。
不同的小细胞患者的免疫组化报告,各指标的阴阳性情况可能差别很大,但结论和治疗效果却都支持小细胞病理,还有不少小细胞和非小患者的免疫组化各指标阴阳性情况很相似,但是结论和治疗效果却分别为小和非小,其中应该是结合了细胞形态等方面的依据。同时,有部分依据免疫组化确认病理的,治疗无效的事实只能证明是病理误判。
需要特别指出的是肺神经内分泌癌,神经内分泌癌在肺癌中总占比约20%,大致上分为小细胞肺癌和其他类型神经内分泌癌(类癌、不典型类癌、大细胞癌和巨细胞癌),前者在内分泌癌中占比约为70%,后者占比约30%。神经内分泌癌中的各类型具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征,是一组由低级别到高级别的神经内分泌癌构成,各类型具有不同的治疗方案和预后,明确诊断从而采取恰当的治疗方案非常重要。但是具体如何明确诊断,事实证明在大部分医院都是盲点。本人不是医生,更缺少这方面的专业知识,给不了答案。
总之,免疫组化、组织学特征和细胞生物学特征只是病理判断的重要依据和必要条件,但不是病理确认的充分条件。
二、肿瘤标志物的大致知识
小细胞癌(也许应该改为神经内分泌癌)一般NSE、胃泌素释放肽前体高表达,敏感性(可理解为患者表达率)40-70%,特异性(可理解为准确率)65-80%;
多数(约70%)腺癌高表达癌胚抗原(CEA),总体上肺癌患者中30-70%肺癌患者CEA异常;
细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)主要用于肺鳞癌的诊断,敏感性可达60%,特异性可达90%;鳞状细胞抗原(SCC)主要用于肺鳞癌疗效监测和预后判断,肺鳞癌患者血清中的SCC阳性率为39-78%。
三、基于以上基本事实和认识我认为在治疗过程中,很多医生会由于知识不全面或是本着姑息治疗的不负责态度而没有执行相对严格的操作规程,对于病理被判断为小细胞肺癌但是第一二周期EP或EC方案化疗效果不好(包括效果不明显和进展),或者头几周期化疗效果好而后几周期进展的情况,家属应该清楚,不能单纯的依靠免疫组化和医生的粗放式经验主义来断定实际病理,而是应该及时地结合临床治疗效果、肿瘤标志物的初检和动态监测情况以及患者实际体力状况来综合分析,进而及时地调整治疗方案,或许还有转机。大致的判断思路如下条。
四、判断非典型小细胞的思路:
1、判断是否为典型小细胞之外的其他类型神经内分泌癌。典型小细胞肺癌一般来讲一线综合治疗EP(或EC等)化疗效果很好,尤其是第一、二周期化疗。但有观点认为任何方案都有个有效率问题,总会有少部分20-30%左右的人化疗效果差,那是正常。对此我先不否认,但我宁愿这样解释:
对于被认为是小细胞肺癌病理(免疫组化或其他依据或经验)但一线综合治疗中第一二周期化疗效果很差的情况,有以下二种可能:
第一种情况是,治疗之前患者体力状况已经很差(PS分值2-3),临近恶液质状态的末期体质,那么即使实际病理的确是典型的小细胞肺癌,由于患者自身后天过继免疫不足甚至衰竭,即使化疗杀死部分肿瘤释放抗原,也很难激起足够的抗肿瘤免疫(抗肿瘤免疫是攻击肿瘤的主要力量,而非化疗药物的直接毒杀—观点来自控锁的心),因而表现为化疗效果差。
第二种情况就是可能的病理误判,尤其是患者体力状况不错(PS评分不错0-1)的情况下。理由再简单重复一下:神经内分泌癌分为小细胞肺癌(占比70%)和其他类型神经内分泌癌(占比30%,包括类癌、不典型类癌、大细胞癌和巨细胞癌)。而各类型具有共同的组织学特征、免疫组化和细胞生物学特征,(我已知的是有部分类型KI67值上有差异)但却具有不同的治疗方案。用小细胞方案治疗其他类型内分泌癌,效果自然很差,而且不只是效果不好,更可能是南辕北辙,错误的治疗走得越远,患者受害越大。至于到底如何区分不同类型,很遗憾,我也不懂,请家属再做相关努力吧。
2、判断是否为小细胞肺癌混合非小细胞癌(混腺或鳞)。
对于混小的治疗(我不太肯定),一般来讲,也是先用小细胞化疗方案来化疗的,小细胞成分占比高的话,初期化疗效果也不会差,但由于没有针对非小成分进行治疗,所以随着化疗周期数的增加,往往治疗效果会开始分化。例如,很多患者一方面效果不错,另一方面却在进展,如原发灶继续缩小或者稳定,但却出现新增结节、淋巴结转移等,这都有可能有非小成分。混合的类型,需要结合临床治疗效果分化情况、肿瘤标志物的初检和动态变化情况(参考本文第二条关于肿标的知识)来综合分析,根据分析结果及时地调整和改进治疗方案,更换化疗方案,或者做基因检测对症吃靶向药物等。具体请询真正的专家。
当然,任何情况下,患者的体力状况都是需要考虑的重要因素,肿瘤治疗效果与患者体力状况关系很大,这是不争的事实。那么,如果患者一二周期化疗效果很好,后几周期化疗效果较差甚至进展,还有一种可能就是因为患者本来体质较差或者一般,随着化疗次数的增多,由于患者过继免疫的衰竭而表现为化疗耐药(并非化疗药物杀不死肿瘤,而是抗肿瘤免疫这个主要攻击因素衰竭或耐受—观点来自控锁的心)。如果的确属于这种情况,基本上没解了。
五、关于难治型小细胞肺癌的观点
临床上对于一些顽固型肿瘤由于缺少解释的能力,往往统统扔进“难治型”的垃圾筐。根据有关理论,我认为,也许的确存在一种可能,有很小部分患者的肿瘤原性不强,或者患者本身的免疫构成不行,即所谓的个体差异,化疗杀肿瘤后所释放的抗原难以被后天过继免疫充分识别进而激起足够的抗肿瘤免疫,但相信这种情况是极少数。所以,抛开体力状况这个重要因素,我认为大多数所谓的难治型案例都属于病理误判。
附件:略
       个人观点,仅供参考,如有雷同,不太可能。    2015、12、21

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 楼主| 发表于 2015-10-9 11:10:43 | 显示全部楼层
解剖分期/预后组
隐匿期        Tx        N0        M0
0期        Tis        N0        M0
Ia期        T1        N0        M0
Ib期        T2a        N0        M0
IIa期        T2b        N0        M0
        T1        N1        M0
        T2a        N1        M0
IIb期        T2b        N1        M0
        T3        N0        M0
IIIa期        T1-2        N2        M0
        T3        N1-2        M0
        T4        N0-1        M0
IIIb期        T1-2        N3        M0
        T3        N3        M0
        T4        N2-3        M0
IV期        任何T        任何N        M1a
        任何T        任何N        M1b
                       
TNM定义
T        原发肿瘤
Tx        原发肿瘤不能评估;或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤
T0        没有原发肿瘤的证据
Tis        原位癌
T1        原发肿瘤≤3CM,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管近端(即没累及主支气管)
        T1a原发肿瘤≤2CM
        T1b原发肿瘤>2CM,≤3CM
T2        肿瘤具有以下任一特征:肿瘤>3CM,但≤7CM;累及主支气管,但距隆突≥2CM;侵犯脏层胸膜(PL1或PL2);伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但未累及全肺
        T2a 肿瘤最大径>3CM,但≤5CM
        T2b 肿瘤最大径>5CM,但≤7CM
T3        肿瘤>7CM或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包壁层;或肿瘤位于距隆突2CM以内的主支气管,但尚未累及隆突;或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。
T4        任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突;同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节
*任何大小的非常见的表浅播散的肿瘤,只要其浸润成分局限于支气管壁,即使临近主支气管,也定义为T1a
N        淋巴结转移
Nx        区域淋巴结不能评估
N0        无区域淋巴结转移
N1        转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括直接侵犯
N2        转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结
N3        转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
M        远处转移
Mx        远处转移不能评估
M0        无远处转移
M1        有远处转移
        M1a对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节;胸膜结节或恶性胸腔(或心包)积液
        M1b 远处转移
*大多数肿瘤患者的胸腔积液(以及心包积液)由肿瘤引起。但是有极少数患者多次细胞学病理学检查肿瘤细胞均呈阴性,且积液为非血性液。如综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时,积液将不作为分期依据,患者应归类为M0
                       
小细胞肺癌定义包括2个阶段
局限期        AICC(第7版)I-III期(任何T,任何N,M0)可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中
广泛期        AICC(第7版)IV期(任何T,任何N,M1a/b),或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中
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发表于 2015-10-10 11:56:03 | 显示全部楼层
谢谢,真心的好人。
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 楼主| 发表于 2015-10-9 11:38:22 | 显示全部楼层
体力状况评分 (performance status, PS )
ps评分是体力状况评分,反应肿瘤病人生存质量的。
分为5级:
0级活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。
1级能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。
2级能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动。
3级生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4级卧床不起,生活不能自理。
5级死亡。
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 楼主| 发表于 2015-10-9 11:53:04 | 显示全部楼层
小细胞肺癌外科治疗进展

2015-10-08 肿瘤资讯

外科手术在小细胞肺癌治疗中的作用存在很大争议。在化疗广泛用于临床之前,手术是肺癌的主要治疗手段,但小细胞肺癌患者的预后明显较其他组织学类型肺癌差。

此后的两项前瞻性随机对照研究分别比较了单纯放疗与手术、诱导化疗+手术或局部放疗对局限期小细胞肺癌的作用,均发现手术组患者预后较差,这两项研究结果的影响深远,由此将小细胞肺癌确定为非手术治疗的疾病。

但限于当时的技术条件,上述两项研究存在一些不足之处,例如缺乏CT、PET-CT等检查方法,造成术前分期不够准确;此外,多数患者并未能实施完全的纵隔淋巴结的清扫,影响了分期的准确性。

尽管小细胞肺癌对化疗敏感,患者的长期生存依然不尽如人意。对于局限期患者,即使联合局部放疗,依然有1/4~1/3的患者因局部病变复发而进展。鉴于此,部分小细胞肺癌患者依然需采取诸如外科手术在内的局部控制手段,以减少复发。

近年来,欧美国家一些大型数据库的回顾性分析结果为外科手术在小细胞肺癌治疗中的作用提供了依据。Yu等总结了1998-2004年间美国流行病学和最终结果评价监督(SEER)数据库中1,560例I期小细胞肺癌病例的资料,其中247例患者(15.8%)接受了肺叶切除,这部分患者五年生存率达50.3%,同一人群中接受胸部放疗的636例(40.8%)患者5年生存率仅14.9%。

Schreiber等回顾了SEER数据库中1988-2002年间的局限期小细胞肺癌患者共14,179例,接受手术治疗者863例,5年生存率为34.6%,远高于非手术患者的9.9%(P<0.001),手术与非手术患者中位生存期分别为28个月与13个月。

Lüchtenborg等对英国的国家癌症数据库(National Cancer Data Repository,NCDR)中1998-2009年的肺癌病例进行分析,共纳入359,873例肺癌患者,其中小细胞肺癌45,848例(13%),仅465例(1%)接受手术治疗,小细胞肺癌(31% vs. 3.08%)与非小细胞肺癌(45% vs. 2.72%)呈现相同的趋势,手术患者远期预后均优于非手术患者(图1)。

虽然上述这些回顾性研究存在诸多不足之处,依然可提示外科手术在特定小细胞肺癌患者治疗中的重要价值,部分患者甚至可获得临床治愈的机会。


图1. 手术及未手术小细胞及非小细胞肺癌患者的转归(引自:Luchtenborg M, et al. Thorax 2014;69:269-73)

手术在小细胞肺癌治疗中具有一定作用,但早期的实践经历已经证明单纯依靠手术并不足以改善患者预后。退伍军人署外科肿瘤组(VASOG)一项纳入132例患者的临床研究,对比了手术联合辅助化疗与单纯手术治疗局限期小细胞肺癌的结果,联合治疗组5年生存率达80.8%,而单纯手术组仅38.1%。此后的多项回顾性研究均证实了术后辅助化疗±放疗可使局限期患者总体5年生存率达31%-57%。

化疗疗程选择上,6周期化疗并未较4周期化疗更具生存优势,反而增加了毒性反应。在手术方式的选择上,现有研究中对I期病变多采用肺叶切除,而III期病变则多采用全肺切除,这可能也与全肺切除患者预后明显较肺叶切除差有关。

SEER数据库的资料也显示肺叶切除患者预后优于亚肺叶及全肺切除,中位生存期分别为40个月、23个月及20个月;对不同淋巴结分期的患者的比较,手术与非手术组N0期患者中位生存时间分别为40个月与15个月(P<0.001),N1期患者中位生存期分别为29个月与14个月(P<0.001),N2期患者中位生存期分别为19个月与12个月(P<0.001)。不同分期患者术后转归方面,I期显著优于II、III期,N0期病变优于N1及N2期病变。

基于这些理由,目前认为T1-2N0期小细胞肺癌患者为外科干预的最佳适应人群,可在充分术前评估的基础上选择肺叶切除+纵隔淋巴结清扫,辅以术后辅助化疗,以使患者获益最大化。N1期病变的患者亦可能从手术获益,但N2淋巴结转移的患者能否从手术中获益则缺乏充分证据,还需更多的临床研究回答这一问题。

尽管小细胞肺癌对化疗敏感,多数患者仍会出现局部复发或远处转移,且尸检发现超过半数的患者存在局部病变残留。此外,混合型小细胞肺癌中的非小细胞肺癌成分对化疗的敏感性不及小细胞肺癌,可耐受化疗,局部残留而成为重要的复发源。这就为诱导化疗后施行外科手术治疗提供了一定依据。

此外,新辅助化疗的优势还包括患者术前身体状况较好,利于化疗的实施,而化疗的降期也有助于病变的完整切除。尽管新辅助化疗未增加围术期死亡率,现有的小样本病例分析并也能发现其优势。

Shepherd等报道多伦多大学肺癌研究组的结果,共纳入71例患者,对于II、III期小细胞肺癌患者而言,新辅助化疗联合手术治疗并未显著延长患者生存期,手术组II、III期患者中位生存时间分别为69周及52周,未手术组患者则为51周。Wada等比较了手术前后辅助化疗与单纯术后辅助化疗的结果,共纳入46例患者,23例术后化疗与17例接受新辅助化疗的患者并无生存差异,但对于c-III期患者而言,新辅助化疗组5年生存率为10%,优于对照组的0%(P=0.04)。

总结新辅助化疗联合手术的相关文献,患者5年生存率约30%左右,总体上并未较术后辅助化疗更具优势。外科参与的小细胞肺癌治疗模式还包括了术前辅助化疗+局部放疗,主要用于c-III期小细胞肺癌患者,部分患者可能从中获益,但尚未能形成有说服力的结论。

胸部放疗在手术患者中的价值方面,SEER数据库的病例显示肺叶切除术后未放疗者3年及5年生存率分别为57.1%、49.1%,接受放疗者则为64.9%及57.1%,术后辅助放疗并未带来显著的生存获益;但对于术后诊断为N2期病变的患者,辅助放疗使中位生存时间由16个月延长为22个月(P=0.011),在N1期患者中,该研究则发现术后放疗可能具有潜在的危害,原因在于未放疗患者中位生存期为35个月,而放疗组仅22个月。

综上,小细胞肺癌不适宜单纯外科治疗,但对于特定患者(T1-2N0-1M0期)的治疗需要外科的参与,而且有理由相信外科手术在这部分患者的治疗中扮演者重要角色。在对这部分患者进行充分术前评估的基础上,可选择行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫,辅以术后辅助化疗,对术后证实为N2期病变的患者,还应联合局部放疗。

同时,小编补充一点近日来自美国的Chi-Fu J.Yang教授等人开展了一项研究,表明手术可使N1-2阳性的小细胞肺癌患者生存获益,手术组患者的5年生存率高(32.1% vs 21.8%)。

对于pT1-2 pN1-2M0的SCLC患者手术可使患者生存获益。进一步肯定了手术在SCLC 患者治疗中的作用。当然目前的研究均为回顾性的研究存在明显的偏倚,但是这给我们临床医生提供一个信息或许不久的将来手术在SCLC治疗中的地位将越来越高。


来源: ThoracicSurgery
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 楼主| 发表于 2015-10-9 11:53:27 | 显示全部楼层
【ECC2015】小细胞肺癌的首个“靶向”治疗崭露头角
2015-09-29 肿瘤评论
小细胞肺癌(SCLC)是一种侵袭性疾病,很难治疗,经常在其转移至身体其他部位时才能诊断出来。SCLC在所有的肺癌中约占14%,其5年生存率非常低,仅有6%。但在9月28日,2015年欧洲癌症大会上,美国的研究人员公布了两项对治疗具有重要意义的最新结果。

美国纽约Memorial Sloan Kettering癌症中心的M. Catherine Pietanza博士报告了新药rovalpituzumab tesirine(Rova-T或S16LD6.5)用于SCLC一线治疗(新发诊断时给予)或二线治疗(病情进展或复发时给予)后病情进展的79例患者的I期试验结果。

“不像其他癌症有多种治疗方法,SCLC仅有一种获批药物,而且三线治疗无可用药物,这些患者的前途堪忧。” M. CatherinePietanza博士说道,“三线治疗是在一线和二线治疗失败,无法阻止病情进展时采取的治疗。”

患者的年龄范围为44-81岁,中位年龄62岁。根据I期试验常规,他们接受了Rova-T,每3周一次,且剂量逐渐增加,直至毒性达到需要停止剂量增加。根据设计,该药物与DLL3(delta样蛋白3)——一种约70%的SCLC中高表达的蛋白进行结合。

“在我们能够进行分析的48份肿瘤样本中,有33份为DLL3阳性。在我们可以应用最高耐受剂量Rova-T治疗的29名DLL3+患者中,10例(34%)出现部分应答,9例(31%)病情稳定。这些患者的应答持续时间大于178天,无病例出现病情进展。” Pietanza博士说。

Rova-T是一种抗体药物偶联物(ADC),包括三种成分——一种抗体、一种连接子以及活性化疗,或细胞毒性负载。ADC的抗体部分可以识别细胞表面的特异性且癌症细胞高表达的受体,以便将化疗直接引入肿瘤。这意味着治疗更加有效,而且还将正常细胞的保留降至最低,随之可降低毒性。

“高应答率本身就令人激动,而且在此之上我们在DLL+中已经能够确定一个SCLC的生物标志物,因此使我们能够对SCLC进行“靶向”治疗。我们观察到该药的活性非常不错,而且重要的是,在这一进展通常非常迅速的侵袭性疾病中,出现明显的持久性长期应答。”Pietanza博士说。

早期NSCLC的最常见治疗方法是手术,但SCLC通常无法及时诊断,导致存活可能性降低,标准治疗方法是化疗。它一直是全世界的公共卫生难题,因为其与吸烟暴露有关,而且是癌症死亡的一个主要原因。目前,标准一线治疗是化疗联合依托泊苷/铂,在特定分期的疾病中与胸部放疗联用。二线化疗包括拓扑替康。因为SCLC可迅速转移至脑部,也可给予头颅放疗。

“一线治疗已有四十多年维持不变,而目前没有三线治疗方法,所以很明显,Rova-T可能填补此类患者的这一未获满足的需求。我希望看到更多、更大型的研究进一步对该药进行探索,因为这一疾病的需求很明显。我们希望进一步帮助该药进行研发,更深入的了解它在所有类型SCLC中的价值。Pietanza博士总结说。

ECCO大会联合科学主席Peter Naredi教授评论说:“Pietanza博士的演讲再一次证明这次大会是多么令人兴奋。我们不仅有检查点抑制剂用于多种肿瘤类型的大规模有效性研究的报告,Pietanza博士还报告了关于rovalpituzumabtesirine出色的初步结果,该药可与DLL3这一近三分之二的SCLC中高表达的蛋白结合,而这类疾病我们已经很多年没有新的治疗方法了。我很高兴的看到,在DLL3阳性的患者中,大多数出现病情稳定或部分应答,并且维持时间较长。对这一治疗进一步开展II期和III期研究,将是激动人心的事。”
有爱,就有奇迹!

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发表于 2015-10-9 16:47:00 | 显示全部楼层
感谢大为,希望新病友都能第一时间看到这个帖子~

点评

跟蜗牛兄弟学习了不少,应该感谢你  发表于 2015-10-10 10:11
有爱,就有奇迹!

该用户从未签到

发表于 2015-10-9 21:49:17 | 显示全部楼层
谢谢 很不错

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你家也给提供了宝贵的案例和经验,谢谢  发表于 2015-10-10 10:12
有爱,就有奇迹!
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