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[学习资料共享] 肺癌咳嗽处理指南:别再说你只会用可待因!

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2017-8-24 10:59
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    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-12-12 12:38:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
    是不是把天聊死了?

    为了继续愉快的聊天,今天放大招!

    让我们学习一下《成人肺癌咳嗽处理:胸部指南和专家小组报告》。

    指南推荐要点

    一、药物和非药物治疗

    1. 抗肿瘤治疗

    对于肺癌患者咳嗽症状的处理,经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。

    癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面:肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有 COPD 加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽(化疗引起咳嗽少见)。

    如果是以上原因导致的咳嗽,需要进行抗肿瘤治疗(肿瘤本身导致),胸水引流(胸腔积液导致),抗感染(感染存在)或激素(COPD 或哮喘)。

    医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰,因为这两种治疗目的是不同的,有痰的就要用粘液溶解剂,而干咳就以压制咳嗽发作为主。

    因此在开始治疗咳嗽之前,要对患者进行全面的评估,来分析可能导致咳嗽的原因,根据分析得出的原因给予对应的治疗(以共识为基础,未分级)。

    2. 咳嗽压制训练

    对于经抗肿瘤治疗后仍有咳嗽的情况,建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用(证据级别 2C)。

    咳嗽压制训练包括患者教育,找到咳嗽诱因,咳嗽压制技术(比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸)。

    这些方法都是小规模临床研究结果,可以考虑尝试,而且要医师指导患者应用。

    3. 腔内治疗
    由局限在气管内的病变引发的咳嗽,但不适合做手术、化疗或外照射治疗的,对于合适的患者,而且有专业设备的单位,可以考虑做腔内治疗(证据级别 2C)。

    腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤,病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内,推荐的剂量是 10 Gy*1F,7~8 Gy*2F 或 5 Gy*3F。

    当然了,外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状,对于没有条件做腔内治疗的单位,也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。

    4. 黏浆药

    对于那些需要药物控制的咳嗽,建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆(证据级别 2C)。

    值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择,这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定(与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用),由于这些药物价格便宜,而且有一些证据表明镇咳有效,副作用少,可以考虑初始应用。

    5. 阿片类衍生物

    止咳黏浆药不能起效时,建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽(证据级别 2C)。

    当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候,下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。

    对于有阿片类衍生物适应证的患者,建议采用福尔可定或二氢可待因酮(如果有的话)或双氢可待因或吗啡。

    尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多,但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用,所以可待因并不优先推荐。

    当其他吗啡类衍生物或其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)不能压制咳嗽的话,吗啡需要上场了。

    6. 外周镇咳药

    当患者出现吗啡抗拒性咳嗽,建议使用外周镇咳药,比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠(证据级别 2C)。

    在外周镇咳药物中,左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的,而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。

    7. 局部麻醉药物

    外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候,建议尝试局部麻醉药物,比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯(以共识为基础,未分级)。

    局部麻醉药物,比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果,在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。

    因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候,可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。

    二、随机对照临床研究

    当出现顽固性咳嗽,手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候,建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效,包括:安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺(以共识为基础,未分级)。

    Tips
    咳嗽,长期被忽视的症状

    咳嗽在肺癌患者中是一个十分常见的症状。一项研究发现, 57% 的肺癌患者会发生咳嗽,而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗,其中 23% 的患者感觉咳嗽伴有疼痛。

    在临床中,很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理,但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。

    咳嗽是生活质量的一个重要决定因素。国外有研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。

    需要特别指出的是,肺癌的治疗也会引起咳嗽,比如放疗、手术、化疗,本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽,排除这些治疗所引起的咳嗽。

    最后附上一张镇咳药物剂量推荐表:

    本文来源:肿瘤时间微信公众号
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